L’assurance maladie rendue obligatoire par la loi au Bénin va s’appliquer selon des modalités définies par le conseil des ministres ce 21 juin 2023.

L’Etat, les employeurs publics et privés, les professionnels indépendants, les retraités sont concernés à divers degrés par les obligations contenues dans le décret qui détaille la mise en œuvre de la loi sur la protection de la santé des personnes en vigueur depuis février 2021.

Obligations de l’Etat et des employeurs publics

L’Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales prennent en charge, partiellement ou totalement les frais de souscription d’une police d’assurance maladie concernant le panier de soins de base pour les cibles suivantes :

• les salariés du secteur public, leurs conjoints et leurs enfants à charge ;
• les salariés des établissements publics ou organismes publics non commerciaux, leurs conjoints et leurs enfants à charge ;
• les étudiants béninois résidant au Bénin et bénéficiaires d’une allocation de l’Etat ;
• les retraités du secteur public, leurs conjoints et leurs enfants à charge ;
• les retraités du secteur privé à faible revenu, leurs conjoints et leurs enfants à charge ;
• les pauvres extrêmes et non extrêmes.

Toutefois, l’assurance maladie n’est souscrite par l’Etat pour ces cibles qu’en l’absence d’une couverture par une police prenant en charge le panier de soins tel que défini.

Obligations des employeurs privés

Les employeurs du secteur privé et les organismes publics commerciaux, doivent souscrire à une assurance maladie intégrant au minimum le paquet de soins de base pour leurs salariés, les conjoints de ceux-ci ainsi que leurs enfants à charge.

Les retraités du secteur privé et les indépendants

Les retraités du secteur privé souscrivent à un contrat d’assurance maladie pour eux-mêmes, leurs conjoints et leurs enfants à charge. Ils peuvent se faire prélever la prime d’assurance à la Caisse nationale de Sécurité sociale.

Quant aux acteurs des professions libérales et autres personnes exerçant pour leur propre compte, ils souscrivent à une police d’assurance maladie pour eux-mêmes, leurs conjoints ainsi que pour leurs enfants à charge.

Taux minimum de 80%

Les employeurs toutes catégories confondues doivent payer la prime d’assurance pour le panier de soins de base aux bénéficiaires à hauteur de 80% au moins.

En ce qui concerne l’Etat, il prend entièrement à son compte la prime d’assurance pour les pauvres extrêmes et la moitié pour les pauvres non extrêmes.

Panier de soins de base

Les affections suivantes composent le panier de soins de base : traumatisme des membres thoraciques, traumatisme des membres pelviens, traumatismes crâniens, fistules obstétricales simples et complexes, infections respiratoires aiguës hautes et basses chez les enfants, infections urinaires de l’enfant, sepsis chez les enfants de moins de 5 ans, infections cutanées bactériennes chez les enfants de moins de 5 ans, paludisme, diarrhée, infections de l’adulte pris en charge médicalement.

Les prestations prises en compte

Les prestations prises en compte par l’assurance maladie concernent :

Consultations de médecine générale, accouchement naturel ou assisté, césarienne, hémorragie au cours du 3ème trimestre de la grossesse et hémorragie du post-partum, hospitalisation pour les pathologies du panier de soins de base, examens de laboratoire pour les pathologies du panier de soins de base, chirurgie traumatologique pour les affections du panier de soins de base, drainage d’un abcès superficiel, soins d’urgence, soins de réanimation, extraction des corps étrangers chez les enfants de moins de 5 ans ainsi que la chirurgie relative à l’appendicectomie, la cure de hernie, la cure de péritonite, la levée d’une rétention d’urine, l’occlusion intestinale, la prise en charge des brûlures.

Le coût du transport médicalisé dans le cadre d’une référence est également pris en compte pour les prestations et affections incluses dans le panier de soins de base.

Par ailleurs, les consultations, les soins à l’exception des médicaments, les explorations diagnostiques et les hospitalisations pour les autres affections non contenues dans le panier de soins de base sont pris en charge par l’Etat pour ses agents et les retraités du secteur public, par les établissements publics et les collectivités territoriales pour leurs agents, leurs conjoints et leurs enfants à charge à hauteur de 80%.

Délai d’un an pour les formalités

Tout employeur, à l’exception de l’Etat, est tenu de fournir à la Caisse nationale de Sécurité sociale, dans un délai de 12 mois, les polices d’assurance souscrites au profit de ses employés et d’engager le paiement des primes.

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